Cirugía Mayor Ambulatoria en ORL. Experiencia de 6 años (página 2)

MATERIAL y
MÉTODO:

Estudio observacional-descriptivo- prospectivo, de todas
las C.M.A. electivas durante seis años (2001-2006),en el
Servicio de
ORL del Hosp. Universitario Cmdte. M. Fajardo Rivero.

CRITERIOS:

I-Criterio de Niveles de Atención de CMA (según
Vélez Gil) (9)

• Urgencia Se operan dada su patologia de urgencia en
  las primeras horas de su llegada al hospital .Son dados de alta
  antes de las 24 horas.
• Primer Nivel: Cirugia menor: operados con
  anestesia local y dados de alta inmediatamente después
  sin necesidad de ingreso.

• Segundo nivel Ptes cuya operación
  electiva no excede de 3 horas ingresan en la mañana y se
  van de alta antes de 24 horas

• Tercer Nivel Ptes con patologias asociadas a
  la intervenciÓn ingresan 24 horas antes, permaneciendo
  24 horas después de operados hasta el alta.

II-Criterios de CLASIFICACIÓN DE LA SOCIEDAD
ANESTÉSICA AMERICANA (ASA)

BASADA EN EL MÉTODO AMBULATORIO SEGÚN LA
CONDICIÓN FISICA DEL PACIENTE. (9)

• ASA I- Paciente sano
• ASA II- tiene riesgo
  aceptable- de fácil corrección o sea
  alteración leve a moderada Ej. Diabetes
  Mellitus (D.M.), Hipertensión Arterial (H.Art.) Esencial
  leve, Obesidad
  moderada, Bronquitis crónica.
• ASA III- Se operan ingresados pues tienen trastorno
  general mas o menos grave como: H.Art. Grave, Angina de
  pecho, Diabetes insulino dependiente o Complicación
  vascular.
• ASA IV- Alteraciones Generales Graves que ponen en
  peligro su vida Ej. Insuficiencia Cardiaca
  severa.
• ASA V- Pacientes moribundos que se operan como
  medida extrema Ej Aneurisma Roto.

• Según Clasificación de la Sociedad
  Americana de Anestesiologia (ASA) para CMA se aceptarán
  : ASA I, II y III estables.

III-Valoración preoperatorio: por
anestesia y equipo multidisciplinario ( de
hipertensión , ancianidad , obesidad, fumadores y asma
etc.)

IV-Duración de la Cirugia (hasta 4
horas)

V-EDAD:

Como cada vez aumenta más la población añosa se sugiere
re-examinar y observar los elementos que participan en obtener
buenos resultados con calidad de
vida en este sector de la población

VI-SELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO:

• Los procedimientos
  quirúrgicos para CMA deben tener mínimo deterioro
  fisiológico postoperatorio y la recuperación
  sencilla.
• Factores bio-psico-sociales: Vivienda próxima
  o cercana al hospital , transporte
  garantizado,deben tener entorno familiar adecuado, contar con
  un cuidador o amigo y condiciones en el hogar que posibiliten
  su recuperación.

VII- Criterio de Exclusión:

– NO aceptación del proceder
– Factores de riesgo graves (Descompensación de: H.Art.,
D.M., Asma, Discrasias sanguineas, Psicopatias)

-Domicilio lejano al hospital con dificultad para
comunicarse y transportarse
-Condiciones desfavorables en su entorno familiar.

Recogimos las variables
según la encuesta
:edad, sexo, enfermedades asociadas,
técnicas anestésicas y
quirúrgicas empleadas , complicaciones, evolución. Con la información obtenida se analizaron los
datos
representados en gráficos y tablas por el método
porcentual, (sistema
Statistica), que comparamos con las referencias actualizadas
sobre este tema, para emitir conclusiones.

Análisis y Discusión de los
Resultados.

Tabla 1 Distribución Anual de Cirugia Mayor
Electiva.

Hospital C.Q. Universitario Cmdte. .M.
Fajardo Rivero, Plaza.

(2001-2006)

Fuente: Historias Clinicas del Dpto de
Archivo y
Estadisticas

Gráfico 1:
Cirugía Mayor Electiva/ CMA electiva /Cirugía
Mayor Ingresados

(2001-2006)

Leyenda: CME CMA
CMI Fuente:
Tabla1

En Norteamérica el 65 % de los procederes
quirúrgicos se han estado
realizando ambulatorios.Se pronostica que el 85 % del volumen
quirúrgico, de Estados Unidos,
incluyendo los avances de la cirugía laparoscópica
y la endoscópica, será ambulatoria en el presente
siglo. (6,10)
Patel, Verghese y cols. recomiendan en Pediatria CMA electiva en
no menos del 60 %, dadas las bondades del proceder
(11)

En Cuba, las
cifras de CMA electivas se incrementan. (89,95%) y lo observamos
al comparar nuestros resultados con investigaciones
como las de:
Garcia Roco (Maxilo-Facial), Moreno Rajadel (ORL), Mederos
Curbelo, Pérez Fouces y Martinez Ramos (Cirugía
Gral.) (3, 6, 7,12,13,14)

Tabla 2 Distribución Anual de Cirugia
Mayor según grupos
etáreos.

Hospital C.Q. Universitario Cmdte. M.
Fajardo Rivero, Plaza.

(2001-2006)

Fuente: Historias Clinicas del Dpto de
Archivo y Estadisticas

Observamos predominio de pacientes jóvenes (15-30
años) en el 37,22% y del sexo masculino, lo que esta
estrechamente relacionado con la "selección"
y las entidades tratadas.(tabla2 gráfico 2)

Gráfico 2: Distribución por sexos de la
Cirugía Mayor Electiva en ORL

Hospital C.Q. Universitario Cmdte. M.
Fajardo Rivero, Plaza

(2001-2006)

Fuente: Historias Clinicas del Dpto de Archivo y
Estadisticas

En relación con el sexo, en Cirugia encontramos
referencias de autores nacionales, Mederos, Rodriguez Rivero y
extranjeros, Letts, Lagoe, SalesJ-P predominio del sexo
masculino, siendo las entidades tratadas fundamentalmente hernias
inguinales, epigástricas, en nuestra especialidad
también predominó el sexo masculino, esto en
definitiva va a depender del grupo
poblacional atendido y de las afecciones tratadas.

Mientras que en los de 79 y+ años de edad
fué el 0,91%.del total de casos.

Los ancianos, debido al proceso de
envejecimiento están sometidos a un riesgo superior de
morbimortalidad perioperatoria que provoca alteraciones
perceptibles en las estructuras y
funciones de
tejidos y
órganos.

Eventos adversos:

>cardiacos durante el periodo intraoperatorio
se deben a la combinación de hipertensión y
ancianidad

>respiratorios asociados con obesidad asma y
fumadores. (9, 12,15)

El desarrollo
cientifico técnico en los métodos
anestésicos ha permitido considerar prolongar el tiempo
quirúrgico hasta 4 horas y la edad de más de 60
años cuando se ha evaluado correctamente al enfermo. (1,
12,13,14)

La edad no fué un factor excluyente como elemento
único, sino la combinación de factores personales
de salud anterior,
tal como lo señalan las investigaciones revisadas.
(1,13,14)

Lieber reportó la aplicación de este
proceder en pacientes geriátricos con resultados
satisfactorios, demostrando que es factible y aplicable en estos
enfermos, independientemente de su edad.(6)

Tabla 3: Relación
Técnica Quirúrgica/Técnica Anestésica
CMA /CM I Hospital C.Q. Universitario Cmdte. M. Fajardo
Rivero, Plaza

(2001-2006)

Fuente: H.C. Dpto de Archivo y Estadisticas Hosp. Univ.
C.M. Fajardo

Técnica Anestésica más
empleada, :
Local, Tópica e Infiltrativa, con Sedación
(81,7%).
Las técnicas quirúrgicas fueron en
dependencia de las patologias quirúrgicas tratadas, de
forma decresciente predominó:
Laringoscopia Directa (26,9%)
Amigdalectomia (19,7%)
Septoplastia (17,8%%)
Resulta necesario el control de
factores tales como: minimizar el tiempo quirúrgico,
planificación pre-operatoria, de la
instrumentación y secuencia
quirúrgica, hemostasia perfecta con mínima
manipulación de tejidos.

Los métodos ANESTESICOS incluyeron anestesia
local, general endotraqueal y general endovenosa, lo que acredita
que no es excluyente al sistema de cirugía ambulatoria.
Para su éxito
es importante la utilización de fármacos como el
Midazolan, Propofol, Sevofluorane, Mivacurium, etc de
duración breve, una semivida de eliminación
rápida y baja incidencia de efectos secundarios como
náuseas, vómitos y
somnolencia. (1,4,15)

La anestesia para CMA representa no sólo la
anestesia de calidad sino la
ESQUISITEZ, de forma que debe cuidarse al máximo hasta el
minimo detalle para obtener los resultados deseados con rango
mínimo de morbimortalidad .

Debe establecer la actuación en el paciente de
riesgo de complicaciones, previniendo mediante profilaxis y
tratamiento.

Además el objetivo final
o sea la RECUPERACION rápida en tiempo y forma, que
posibilite el regreso al domicilio de manera confortable y exenta
de problemas.

Complicaciones:Se presentaron 10
COMPLICACIONES (2,07%)
en el Transoperatorio (8)
-H.A, lipotimia severa,
falsa via y sangramiento por desgarro mucoso durante la
intubación E-T, intubación de alto grado de
dificultad con broncoespasmo.
en el Post-operatorio (2)
sangramiento asociado a H.A., y por desgarro muscular(
amigdalectomia)
Todos fueron tratados sin
poner en riesgo la vida de los pacientes, Cinco de éstos
quedaron hospitalizados, después de operados; los otros
tres, por tratarse de pacientes de riesgo, se suspendieron para
su tratamiento quirúrgico previa re-evaluación
anestésica. No se reportaron infecciones.

Sancho y cols. En 132 pacientes sometidos a L. Directa y
microcirugía laringea presentaron 3,28% de complicaciones
(3 broncoespasmos y 2 rash cutáneo), que no requirieron
ingreso, considerando que la L.Directa es un proceder bastante
seguro, que se
puede realizar por CMA, con un bajo índice de
complicaciones.( 16, 17).

En nuestros pacientes sometidos a Laringoscopia Directa
tuvimos uno con hipertensión arterial, además se
presentó falsa via al intubar con desgarro mucoso en un
paciente y en otro alto grado de dificultad para la
intubación con broncoespasmo (antecedentes de Asma) por lo
que se suspendieron, dejándolos ingresados.

Otra de las intervenciones que realizamos con más
frecuencia en nuestro servicio fué la amigdalectomia,
siendo la hemorragia la consecuencia inmediata de la
cirugía. En la mayoria de los casos el sangrado se
controla con hemostasia local por compresión y ligadura.
En diferentes investigaciones, se ha reportado, que en la
evolución post-quirúrgica, el sangramiento ocurre
en las primeras 24 horas. (17,18)

Las Hemorragias Post-Amigdalectomias pueden clasificarse
en diferentes grados, dependiendo de la actuación
necesaria para controlarlas:

Grado1- Cese espontáneo del sangrado

Grado 2-Cese mediante infiltración con anestesia
local en los lechos.

Grado 3- Control de la Hemorragia mediante
actuación con anestesia general.

Grado 4- Ligadura de la arteria CARÓTIDA
EXTERNA

Grado 5- No control del sangrado y muerte del
paciente.

No existe cirugía exenta de riesgo y tenemos la
obligación de conocer los resultados adversos previamente
para que nuestra tasa de complicaciones sea reducida y
estrictamente controlada. (19,20,21)

En nuestra investigación se presentó
sangramiento en el postoperatorio

( 1 a 3 horas ) en dos pacientes, revisándolos en
el salón.En uno existia hipertensión arterial y
otro tenia desgarro muscular, ambos se controlaron con anestesia
local y hemostasia por ligadura. Se les dejó
hospitalizados hasta el otro dia.

CONCLUSIONES:

• La C.M.A. representó el 72,9%
  comportándose : segura, eficaz, económica, bien
  asimilada por la población, debido a la
  ejecución prolija de técnicas
  anestésicas y quirúrgicas.
• Las edades que más atendimos fueron las
  comprendidas entre 15 y 46 años y predominó el
  sexo masculino.
• Fueron más frecuentes : como proceder
  quirúrgico, la Laringoscopia directa, Amigdalectomia y
  Septoplastia en cuanto a la anestesia más utilizada la
  local tópica e infiltrativa (previa valoración
  preoperatorio)
• Aunque se presentaron 2,07% de complicaciones, no
  fueron graves.

RECOMENDACIONES:

-Creemos se debe extender este proceder a todo tipo de
pacientes que reúna los parámetros
mencionados.

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06/10/2000, Masson E2 MED.

21-Editorial Cirugia Mayor Ambulatoria un beneficio para
todos ASECMA vol.6/ Número1/Marzo 2001.

Autor:

Dra. Gladys Pérez López

1

Dr. Bernardo Sandó Iznaga2,

Dr. Ernesto Peña
Dordán,3

Dra. Carmen Gironés
Bayón4,

Dr. PedroP.Morales Hecheverria5,

Dra. Miriam Zaldivar Ochoa. 6

1-Especialista de 2do Grado y Profesora.Auxiliar de la
asignatura ORL, Fac. Cmdte. M. Fajardo

2-Prof.Consultante de ORL, Fac. Cmdte M.
Fajardo

3-Instructor de ORL

4-Prof .Asistente de ORL

5-Prof.Instructor de ORL, Cirugia de C Y
Cuello

6-Prof.Asistente de ORL.

Ministerio de Salud Pública

ISCMH. Facultad Cmdte. Manuel Fajardo
Hosp.C.Q.Universitario Cmdte. M. Fajardo